AUTORISATION DE DROIT À L'IMAGE

Je soussigné(e),

Autorise, à titre gracieux, l'organisateur de l'événement "Association Avec Modération" ainsi que toute personne ou entité agissant pour son compte, à me photographier et/ou me filmer dans le cadre de la captation réalisée le 11 juillet 2025, entre 23h et 1h, sur le site suivant :

Lieu de captation : Boulevard Hubert Delisle - Saint-Pierre

J'autorise également l'utilisation, la diffusion, la reproduction, la publication, l'adaptation et l'exploitation de mon image (photo ou vidéo) dans le cadre de la communication de l'organisateur, quel qu'en soit le support (print, numérique, réseaux sociaux, site internet, présentation interne ou externe, etc.), à des fins non commerciales et d'information.

Cette autorisation est accordée pour une durée de 5 ans à compter de la date de signature, pour une utilisation à titre gratuit et sans limitation géographique.

Je reconnais avoir été informé(e) que cette captation ne portera atteinte ni à ma vie privée ni à ma réputation, et qu'aucune utilisation de mon image ne sera faite dans un contexte préjudiciable.

Fait à Saint-Pierre,
Le 11/07/2025

Signature du/de la participant(e) précédée de la mention "Lu et approuvé" :